Meine
Berufshaftpflichtversicherung soll folgende Leistungen enthalten: |
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Ärzte
in der Ausbildung: |
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Medizinstudent im Praktischem
Jahr (MPJ) |
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Assistenzarzt (in der Weiterbildung
zum Facharzt) |
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Assistenzzahnarzt (in
der Vorbereitungszeit zur kassenzahnärzlichen Zulassung)
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Gewünschter Versicherungsumfang: |
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dienstliche Tätigkeit
und gelegentlich außerdienstliche Tätigkeit |
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zusätzlich freie Tätigkeit(siehe
Punkt "sonstige ärztliche Risiken" |
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Angestellter
Facharzt: |
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Facharztbezeichnung:
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Dienstellung: |
Dienstherr/Arbeitgeber: |
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Chefarzt |
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Krankenhaus |
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Oberarzt |
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Reha- /Kurklinik |
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Facharzt/Assistenzarzt |
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Behörde |
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Niedergelassener Arzt |
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Gewünschter
Versicherungsumfang
(auch mehrere gleichzeitig möglich)
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dienstliche Tätigkeit |
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freiberufliche ambulante konservative
Tätgkeit (ohne die Vornahme an operativen endoskopischen Begriffen) |
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freiberufliche ambulante operative
Nebentätigkeit |
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freiberufliche ambulante und
stationäre Nebentätigkeit |
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gelegenliche außerdienstliche
ambulante Tätigkeit einschl. Praxisvertretungen |
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gelegentliche außerdienstliche
ambulante Tätigkeit ohne Praxisvertretungen. |
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Ärztliches Restrisiko
(Erste-Hilfe-Leistungen Behandlung im Freundes und Bekanntenkreis/Notfallbehandlungen) |
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Niedergelassene
Ärzte: |
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in eigener Praxis |
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nicht in eigener Praxis (Umfang
bitte bei "Sonstige ärztliche Risiken" angeben) |
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Datum der Erstniederlassung: |
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Facharztbezeichnung: |
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Besteht eine
Praxisgemeinschaft? |
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nein |
Praxisname: |
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ja |
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Besteht eine
Gemeinschaftspraxis? |
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nein |
Praxisname: |
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|
ja |
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Besteht eine
Partnergesellschaft? |
|
nein |
Praxisname: |
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|
ja |
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Art
der Behandlung: |
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ambulante Behandlungen: |
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Werden ambulante
Operationen vorgenommen? |
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nein |
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ja |
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Werden endoskopische
Eingriffe vorgenommen ? |
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nein |
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ja |
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Werden laserchirugische
Behandlungen vorgenommen? |
|
nein |
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|
ja |
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Werden intrartikuläre
Injektionen oder Gelenkpunktionen vorgenommen? |
|
nein |
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|
ja |
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Werden kosmetische
Eingriffe vorgenommen? (weiter Punkt: "Zusatzrisiken") |
|
nein |
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|
ja |
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Kinderärzte:
Werden U1- und U2 Untersuchungen im Krankenhaus vorgenommen? |
|
nein |
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ja |
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ambulante
und stationäre Behandlung: |
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Belegbetten, Anzahl: |
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Konsiliarärztliche Tätigkeit
(bitte Umfang bschreiben, ggf. Kooperationsvertrag einreichen) |
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Outsourcing eines gesamten
Krankenhausbereiches (bitte Kooperationsvertrag mit Krankenhaus einreichen) |
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Kinderärzte : ausschließlich
U1- und U2 Untersuchungen im Krankenhaus |
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Nur für Gynäkologen: |
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Wird Geburtshilfe
ausgeführt? |
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nein |
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ja |
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Wird künstliche
Insemination vorgenommen? |
|
nein |
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|
ja |
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Nur für Zahnmediziner: |
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Liegt Weiterbildung
zum Oralchirugen? |
|
nein |
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|
ja |
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Sonstiges |
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Sonstige
ärztliche Risiken |
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Praxisvertretung |
Fachgebiet |
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Anzahl Monate p.a.: |
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nur ambulante konservative
Tätigkeit |
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ambulant-operative Tätigkeit |
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ambulante und stationäre
Tätigkeit |
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Freiberufliche
Tätigkeit als Notarzt |
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als Haupttätigkeit |
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als Nebentätigkeit |
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Gelegentliche
ärztliche Tätigkeit als Ruheständler |
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ohne Praxisvertretung |
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einschließlich Praxisvertretung |
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medizinisches
Laboratorium für fremden Bedarf (Versicherungsschutz wird nur solchen
Laboratorien geboten, die keine Pränataldiagnostik , Fruchtwasseruntersuchungen
usw. vornehmen. |
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Anzahl Inhaber |
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Anzahl weiterer Ärzte, Chemiker, Apotheker |
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Anzahl Laboranten, med.- technische
Assistenten |
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Sonstiges |
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Zusatzrisiken: |
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Kosmetische Behandlungen
und Eingriffe (Beseitigen von Schönheitsfehlern ohne medizinische
Indikation). |
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Werden kosmetische
Behandlungen
und Eingriffe vorgenommen?
Wenn ja, bitte Beiblatt beifügen mit Auflistung der Behandlungen) |
|
nein |
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|
ja |
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Werden die Patienten
bei allen Eingriffen umfassend über Art u. Umfang des Eingriffes
aufgeklärt? |
|
nein |
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|
ja |
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Wie werden die Patienten
aufgeklärt? |
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mündlich durch den behandelnden
Arzt |
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zusätzlich schriftlich
mit Hilfe von Aufklärungsbögen |
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Werden die Patienten
Aufklärungsbögen der Verlage "proCompliance Verlag GmbH" oder "DIOmed" verwendet?
Falls Sie andere oder eigene Bögen verwenden, bitten wir um Vorlage
der Bögen |
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nein |
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ja |
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Auslandschäden: |
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Werden ärztliche
Tätigkeiten im Ausland ausgeführt? |
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nein |
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ja |
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Geltungsbereich:
weltweit
Europa Umfang:
Tage pro Jahr |
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Gewünschte
Deckungssummen je Versicherungsfall |
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3.000.000 € pauschal Personen-, Sachschäden |
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 200.000
€ Vermögensschäden |
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5.000.000 € pauschal Personen-, Sachschäden |
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200.000
€ Vermögenschäden |
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Private Risiken |
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Mitversicherung
der Privathaftpflichtversicherung |
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nein |
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|
ja |
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Vorversicherung/Vorschäden |
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Besteht zur Zeit
ein gleichartiger Vertrag bei einem anderem Versicherer |
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nein |
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ja |
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Wenn ja: |
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Ablauf des Vertrages
Versicherer
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Wurde eine Neuordnung
des Vertrages vom Vorversicherer gefordert? |
|
nein |
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|
ja |
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Sind Sie in den
letzten 10 Jahren schadenersatzpflichtig gemacht worden? |
|
nein |
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|
ja |
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Anzahl der Schäden: |
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Personenschäden: |
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Sachschäden: |
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Vermögensschäden: |
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Höhe der vom Versicherer
hierauf geleisteten Entschädigung: |
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€ |
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Reserven zu noch offenen
Fällen: |
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€ |
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Name der Praxis* |
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Nachname* |
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Vorname* |
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Straße/Hausnummer* |
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PLZ, Ort* |
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Telefon privat* |
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Telefon geschäftl. |
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Fax |
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Email* |
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Am besten zu erreichen |
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Geburtsdatum* |
.
.
(TT.MM.JJJJ) |
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Geschlecht |
männlich
weiblich |
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Haben Sie noch Fragen oder
Wünsche? |
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Bitte haben Sie dafür
Verständnis, dass wir, falls es Rückfragen zu Ihren Angaben
gibt, Ihre Anfrage nur bearbeiten können, wenn Sie alle mit * markierten
Pflichtfelder übermittelt haben - Vielen Dank! |
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Absenden: |
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Hinweis:
Auf Grund der Vielzahl von Anfragen können wir momentan nur regionale
Kundenanfragen bearbeiten. Vielen Dank für Ihr Verständnis. |
